ORTHOPHONIE

Chantal Zbinden, orthophoniste des équipes FLMP                                        
Paris (Prof. Dr. M.-P. Vazquez) et Lausanne (PD Dr. A. De Buys-Roessingh)
 

Troubles logopédiques liés à la fente palatine

1. Déperdition nasale ou rhinolalie ouverte

Son importance dépend:

  • du volume du cavum (espace dentre le voile du palais et le pharynx)
  • de la longueur et de la mobilité du voile du palais
  • de la présence de végétations
  • de la présence d’une fistule oro-nasale résiduelle

C’est le passage d’une trop grande quantité d’air par le cavum en direction des fosses nasales qui provoque la rhinolalie ouverte. Le facteur le plus important reste la moblité et la compétence de la musculature du voile du palais, qui doit pouvoir fermer le cavum et empêcher le passage d’air. Si le voile du palais présente des séquelles cicatricielles, une brièveté ou une mobilité réduite, son efficacité sera diminuée et on parlera d’incompétence du voile du palais.

2. Troubles simples de l’articulation liés à la fente du palais osseux 

Ces troubles sont à différencier de ceux causés par l’insuffisance vélaire. En cas de fente touchant le palais osseux, on peut rencontrer des troubles simples de l’articulation. Ils peuvent être la conséquence de:

  • la morphologie du palais (palais ogival)
  • la présence d’une fistule oro-nasale (voir Fig. ci-dessous), qui provoque la postérisation de la zone [t] sonne comme un [k], [d] comme un [g]
  • l’altération de zones d’articulation labiodentale et alvéolaire à cause de malpositions dentaires: il en résulte un sigmatisme.
  • fistule résiduelle

3. Troubles simples de l’articulation causés par l’insuffisance vélo-pharyngée

Le bruit caractéristique des consonnes que nous émettons dépend de la pression intra buccale accumulée. Si l’air est dévié vers les cavités nasales, la pression nécessaire à la production de sons plosifs [p, b, t, d, k, g] ou fricatifs [f, v, s, z, ch, j] n’est pas suffisante et ils perdent leur netteté. La diminution de pression intra-buccale peut avoir comme conséquence:

  • une hypotonie articulatoire (articulation floue)
  • le remplacement de certaines consonnes par leurs homologues sonores: un [p] peut être remplacé par un [b], un [t] par un [d], un [f] par un [v], etc..
  • le remplacement de certaines consonnes par leurs homologues nasales: [p] par [m], [t] par [n].

Les voyelles sont aussi affectées par l’incompétence du voile du palais. Elles sont soit nasonnées, soit remplacées par la nasale correspondante: [a] remplacé par [an], [o] par [on], [é] par [in].

4. Phénomènes compensatoires liés à l’insuffisance vélaire

Troubles de la voix

  • liés à un phénomène de résonance: le nasonnement. Le son se propageant dans la cavité buccale non fermée à l’arrière par le voile du palais, il en résulte une modification (aggravation) du timbre de la voix. 
  • liés au forçage vocal: pour compenser la déperdition d’air vers le nez, l’enfant peut avoir tendance à forcer sa voix. Le résultat est le nasillement (voix très aiguë) ou la raucité (voix aggravée).
Syncinésies

Un enfant présentant les séquelles d’une fente labio-maxillo-palatine peut, pour produire certains sons, tenter de diminuer le flux d’air passant par le nez en faisant des grimaces. Ces mimiques sont connues sous le nom scientifique de syncinésies.

Troubles graves de l’articulation

Comme l’enfant n’est pas en mesure de produire suffisamment de pression à l’intérieur de sa cavité buccale, il remplace les plosjves (occlusives) par des coups de glotte: tension puis brusque relâchement des cordes vocales. Les fricatives peuvent, elles, être remplacées par un souffle rauque pour la même raison.

5. Bruits surajoutés

L’enfant peut, enfin, produire des bruits surajoutés qui peuvent accompagner voire couvrir ses productions articulatoires

  • Ronflement nasal: ce ronflement accompagne en particulier la production des plosives [pb, td, kg]
  • Souffle nasal: ce bruit provient d’une fermeture vélo-pharyngée incomplète fonctionnellement. Le souffle nasal accompagne particulièrement les fricatives, pouvant même les masquer partiellement.
  • Clics: bruits postérieurs accompagnant certaines articulations.

Vous pourrez trouver quelques exemples pratiques et informations supplémentaires, par exemple sur ce lien: les troubles de la voix.

Diagnostic

Si l’enfant éprouve des difficultés dans l’apprentissage et la maîtrise de la parole et que son intelligibilité en souffre, il serait bon de demander l’avis dela logopédiste de l’équipe. L’examen logopédique, effectué par une personne expérimentée, connaissant bien la problématique particulière liée aux fentes labio-maxillo-palatines, est indispensable. Cet examen peut être indiqué dès que sont constatés des symptômes ou, de façon systématique, à partir de l’âge de trois ans et demi.

Dans certains cas, on proposera une éducation logopédique précoce. Cela est indiqué si l’on est en présence d’une baisse de l’acuité auditive et/ou si l’enfant développe un jargon, c’est-à-dire s’il n’y a pas de mots significatifs repérables dans ses productions verbales. Ou encore, si l’on constate la présence de troubles de compensation articulatoire comme des coups de glotte ou un souffle rauque.

Dans la majorité des cas, la prise en charge logopédique sera plus tardive: elle ne débutera pas avant l’âge de 4 ans et demi ou 5 ans, c’est-à-dire pas avant l’entrée de l’enfant à l’école. L’enfant est alors plus mature et coopérant, les acquis seront plus rapides et surtout plus stables. Son intégration sociale et son développement intellectuel dépendent en effet en partie de ses contacts avec des enfants de son âge, avec lesquels il communique et joue. Il est important que son élocution soit intelligible pour qu’il puisse s’intégrer pleinement et fructueusement à son environnement.

L’enfant est-il capable de boire avec une paille, de souffler dans un ballon ou une trompette? Des aliments passent-ils par son nez en mangeant? On l’examinera et testera ses capacités d’émettre différents sons. Dans la majorité des cas, on proposera un traitement logopédique destiné à améliorer la compétence du voile du palais et sa capacité à jouer son rôle de soupape entre les cavités buccale et nasales.

Le voile du palais n’est toutefois pas le seul facteur. L’incompétence de la musculature pharyngée peut aussi contribuer à l’insuffisance vélo-pharyngée. La logopédiste peut demander des examens plus approfondis comme la nasométrie. Le médecin ORL peut, de son côté, faire une naso-endoscopie afin d’examiner l’anatomie et la fonction du voile du palais de l’enfant.

Les problèmes touchant la sphère ORL et notamment les problèmes d’audition peuvent affecter directement le développement de la parole et l’apprentissage du langage. Un enfant qui n’entend pas bien ne pourra pas imiter certains sons et cela aura des répercussions négatives sur son parler. Il est primordial que l’enfant jouisse d’une audition normale et c’est la raison pour laquelle des examens ORL réguliers sont recommandés. Le bilan ORL constitue l’un des examens essentiels du premier colloque pluridisciplinaire auquel sont conviés les enfants en âge préscolaire . Un examen audiologique (audiogramme) est prescrit, systématiquement, par le médecin ORL.

Traitement de l’incompétence vélaire

L’incompétence vélaire consiste en l’incapacité du voile du palais à assurer de manière consistante la fermeture du passage bucco-nasal. L’incompétence vélaire est responsable, en grande partie, des symptômes de rhinolalie ouverte que l’on rencontre souvent chez les enfants ayant eu une fente palatine.

1. Traitement logopédique

Depuis quelques années, la prise en charge et le suivi logopédique ont évolué. Une guidance parentale est proposée de façon systématique à partir de l’âge de 18 mois. Elle permet d’informer et de rassurer les parents sur le rôle du palais et de mettre en place des exercices sous forme de jeux de souffle et pratique du chant pour mobiliser et tonifier le voile du palais. Ces jeux sont à pratiquer quotidiennement à la maison.

A partir de l’âge de 3 ans et demi, des bilans de la phonation seront régulièrement pratiqués jusqu’à la fin de la croissance afin d’orienter vers une rééducation logopédique si des troubles sont constatés. En cas d’insuffisance vélo-pharyngée gênante, une rééducation logopédique pourra être proposée avant l’entrée de l’enfant à l’école maternelle.

Toute prise en charge logopédique nécessite un diagnostic détaillé et documenté, par une logopédiste spécialiste des problèmes spécifiques des enfants présentant une fente palatine. Le traitement doit être adapté aux problèmes particuliers de chaque enfant. Le traitement visera à développer tout le système musculaire vélo-pharyngé, à stimuler la force musculaire du voile du palais, à entraîner et développer la finesse des mouvements des lèvres, de la langue et des joues. Par des exercices de souffle et la pratique régulière du chant, on cherche à améliorer le contrôle de l’air expiré en raffermissant la musculature du voile du palais et les muscles constricteurs du pharynx.

2. Traitement chirurgical

En cas de déperdition nasale avérée, il est important de différencier, au cours du bilan logopédique, la possible implication d’une fistule oro-nasale résiduelle au niveau du palais osseux, d’une déperdition nasale due à l’insuffisance du voile du palais. Si la déperdition nasale est due à la présence d’une fistule résiduelle, seule une fermeture chirurgicale de cette fistule sera en mesure de supprimer cette déperdition nasale.

Dans les cas où l’insuffisance vélaire est responsable de la déperdition nasale et que le traitement logopédique se révèle incapable de diminuer la rhinolalie, on proposera une intervention chirurgicale afin de réduire le volume d’air s’échappant vers le nez.

Cette intervention, la Vélo-Pharyngo-Plastie est illustrée par les Fig. ci-contre et ci-dessous. VPP 1Elle consiste à établir une fermeture partielle permanente entre les cavités buccale et nasales en rattachant le voile du palais à la paroi postérieure du pharynx.   VPP 2

Le voile du palais est soulevé et suturé à la muqueuse du pharynx, laissant une voie libre de chaque côté de ce ”pont“ musculaire et muqueux pour qu’une partie seulement de l’air puisse transiter de et vers le nez.

Dans tous les cas d’incompétence vélo-pharyngée gênante, une prise en charge logopédique sera indiquée et instituée dans un premier temps de façon systématique. Ce n’est que si, après 18 mois de rééducation bien conduite, les symptômes liés à l’incompétence du voile persistent que l’indication d’une chirurgie secondaire sera indiquée et programmée. Une telle décision n’est prise qu’après examen approfondi de l’enfant par l’équipe pluridisciplinaire et après discussion entre les membres de l’équipe et les parents de l’enfant.

Conclusions

Les problèmes logopédiques constituent, en dépit des progrès de la prise en charge chirurgicale primaire selon le format adopté par l’équipe pluridisciplinaire FLMP des séquelles courantes des fentes palatines. On ne peut prévoir, sur une base individuelle, l’incidence de ces séquelles ni leur amplitude. Les causes des troubles logopédiques et des altérations du langage dont souffrent certains enfants et adolescents présentant une fente palatine et, plus spécifiquement, les causes de l’incompétence vélaire, sont multiples.

Il y a une déficience intrinsèque des tissus, notamment des tissus musculaires. La reconstruction des réseaux musculaires du voile du palais, complexes, lors de la fermeture primaire de la fente palatine est parfois incomplète. Des facteurs locaux ont aussi une influence importante. On pense, entre autres, aux multiples séquelles cicatricielles.

Il y a les fréquentes otites, dues au drainage insuffisant de l’oreille moyenne, entraînant parfois une baisse de l’acuité auditive qui influence négativement l’apprentissage du langage. L’enfant doit être examiné régulièrement et il faut intervenir si des symptômes gênants liés à l’insuffisance vélo-pharyngée sont constatés ou si l’enfant et son entourage signalent des difficultés rencontrées dans ses échanges et ses contacts. Ceci est particulièrement important avant que l’enfant n’entre à l’école, afin que son intégration ne soit pas limitée par une mauvaise intelligibilité.

En définitive, au cours des premières années, une grande partie de l’attention de l’équipe FLMP notamment lors des colloques pluridisciplinaires, est axée sur le développement du langage de l’enfant, le diagnostic des problèmes qu’il pourrait éprouver à ce niveau et le traitement actif de ceux-ci.

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