La plaque de tétée

Georges Herzog,  spéc. SSO orthopédie dento-faciale
 

Sans titre 58 Sans titre 57Les premières préoccupations et inquiétudes des parents et, tout spécialement, de la mère d’un bébé porteur d’une fente faciale congénitale concernent son alimentation.

Les problèmes que l’on craint sont amplifiés, exagérés avant d’avoir pu trouver une réponse satisfaisante et rassurante.

Ce n’est qu’à partir du moment où elle aura pu constater qu’effectivement l’alimentation de son bébé est possible, avec certes quelques adaptations dictées par le type et la gravité de la fente faciale, que la mère pourra retrouver une certaine sérénité.

Chaque mère éprouve de l’appréhension devant les difficultés réelles ou supposées que risque de rencontrer son enfant. Elle craint qu’il ne souffre, qu’il ne prenne pas assez de poids assez vite, qu’elle-même ne soit pas ”à la hauteur“, qu’elle ne puisse s’adapter à son enfant et répondre à tous ses besoins.

Ces craintes créent et entretiennent un état de stress qui, en lui-même, n’est pas propre à établir d’emblée une relation sereine dans le cadre du premier besoin du bébé: s’alimenter. Malgré un départ parfois difficile, l’expérience prouve que, très vite et, particulièrement après la pose de la plaque palatine, la situation peut se normaliser.

Les difficultés que le bébé aura à s’alimenter dépendront du type et de la sévérité de la malformation. Elles varieront aussi suivant les capacités propres du bébé et de ce que l’on pourrait appeler son ”tonus“ neuro-musculaire en général. L’allaitement au sein, s’il est universellement et hautement recommandé pour ses avantages physiologiques et psychologiques, n’est pas possible dans tous les cas. Si le bébé est porteur d’une fente faciale, cela est aussi vrai.

Chaque bébé est différent, qu’il soit porteur ou non d’une malformation faciale. Si l’on rencontre des difficultés, il conviendra de trouver des ajustements, des modifications techniques avec l’aide d’une conseillère en lactation, du pédiatre ou, encore mieux, d’une mère ayant traversé les mêmes difficultés et qui pourrait faire profiter de son expérience. Le réseau des parents faisant partie de l’Association ”Le Bouche à Oreilles“ représente une aide précieuse. D’autres associations et groupes de soutien existent .

Quelques conseils et suggestions

La plaque palatine, son utilité, sa fabrication et son entretien sont présentés dans cette page. Elle est indiquée dans les cas présentant une fente palatine d’une dimension suffisamment grande pour faire craindre quelques difficultés d’alimentation. Son utilité est indéniable mais une courte période d’adaptation sera nécessaire.

En général, le bébé s’y habitue très vite (24 heures en général) et il n’apprécie plus d’en être ensuite privé. Il la portera 24 heures sur 24, jusqu’au moment où la fente palatine sera fermée et cicatrisée , c’est-à-dire vers l’âge de 7 à 9 mois, selon le type de fente.

La plaque palatine permet de réduire sensiblement la durée de prise du biberon qui peut être assez longue au début. Le bébé sera beaucoup moins fatigué, son alimentation restera une expérience agréable et un moment privilégié pour lui autant que pour la maman. Sa prise de poids reprendra une courbe normale et cela apaisera certainement les inquiétudes maternelles.

Sein et/ou biberon?

L’allaitement au sein est, indéniablement, un idéal qui doit être poursuivi. Tous les spécialistes sont d’accord pour le recommander.   Si, malgré plusieurs tentatives, le bébé ne parvient pas à s’alimenter au sein, on pourra lui fournir le précieux colostrum après l’avoir collecté à l’aide d’une pompe. Après chaque biberon, il est conseillé de redonner le sein pendant quelques minutes, afin de garder la stimulation à la succion, aussi bien pour stimuler la production de lait maternel que pour entretenir la fonction de succion du bébé.

Lorsque le bébé aura acquis suffisamment de forces et d’énergie, il pourra peut-être recommencer à s’alimenter au sein. Si les tentatives d’allaitement au sein restaient infructueuses, le nourrisson pourra toujours bénéficier des qualités nutritives irremplaçables du lait maternel si celui-ci peut être tiré et donné au biberon. Avant la pose de la plaque palatine, le bébé peut rencontrer des difficultés à s’alimenter au biberon.

Les solutions sont les suivantes, par ordre croissant de difficultés rencontrées:

  • perçage d’une tétine normale afin d’en augmenter le débit
  • utilisation d’une tétine longue et souple (en latex de préférence) permettant la diffusion du lait dans l’arrière-gorge, limitant ainsi les reflux
  • utilisation d’un biberon compressible
  • administration d’un complément de lait à l’aide d’une seringue
  • alimentation à l’aide d’une sonde naso-pharyngée
  • gavage par sonde gastrique

Il existe de nombreuses sortes de biberons et de tétines, plus ou moins adaptées et efficaces. Encore une fois, la solution universelle n’existe pas et il faut procéder par tâtonnements, en cas de difficultés, tout en restant attachés à des solutions simples et pratiques.

Régurgitation

Même avec une plaque palatine en place, une certaine quantité de lait peut être refoulée vers les cavités nasales. On parle de régurgitation nasale. Après une période d’adaptation en général assez courte, le bébé parviendra à maîtriser pratiquement ce phénomène. Il n’est pas nécessaire d’ôter la plaque d’urgence pour la nettoyer ou enlever le lait régurgité. Celui-ci sera drainé très rapidement et naturellement vers l’œsophage, puis avalé.

Fente labiale ou labio-maxillaire

Un nourrisson porteur d’une fente labiale partielle ou complète, avec ou sans atteinte du rebord alvéolaire ne devrait avoir aucune difficulté particulière. L’allaitement au sein doit même être tout à fait possible, car le sein est plus mou et flexible qu’une tétine de biberon et s’adapte mieux aux irrégularités de contour que présente la lèvre divisée. Le sein ou la tétine doit parfois être placé de préférence du côté opposé à la fente si elle est unilatérale, ou au milieu si elle est bilatérale, afin de pouvoir être comprimé contre le rebord alvéolaire. On peut parfois aussi interposer un doigt entre la tétine et la fente.

Fente palatine

La communication oro-nasale qui caractérise toute fente palatine est la cause de la difficulté voire de l’impossibilité pour le bébé de créer une pression négative suffisante pour la succion du lait. Il doit essayer de compenser ce vide imparfait avec sa langue et ses joues, sans y parvenir complètement. Une certaine quantité de lait passe dans les cavités nasales . Le bébé avale d’avantage d’air, aura besoin de ro- ter plus souvent. Il se peut qu’il souffre de coliques et vomisse un peu plus facilement. Il doit ainsi dépenser trop d’énergie, se fatigue plus vite et, si les régurgitations et vomissements sont trop fréquents, sa prise de poids risque de s’en ressentir. La position du bébé a une grande importance: le maintenir en position semi-verticale est conseillé afin de minimiser la quantité d’air avalé et de lait régurgité.

Séquence Pierre Robin

Les difficultés d’alimentation rencontrées par les nouveaux-nés présentant ce type de mal- formation sont certainement les plus sérieuses et nécessitent des mesures parfois radicales, car elles impliquent l’alimentation autant que la respiration, l’une et l’autre étant intimement liées. Pour bien comprendre la nature et l’origine des problèmes rencontrés par ces nouveaux-nés, un rappel de la nature et des conséquences de la Séquence Pierre Robin s’impose.

Tout d’abord, on parle de Séquence et non plus de Syndrome car les malformations qui la caractérisent ne sont pas des anomalies indépendantes, ayant chacune sa pathogenèse propre mais elles sont liées par une relation de cause à effets. Elles constituent une triade: la première influençant la deuxième, causant à son tour la troisième.

La micromandibulie est la malformation primaire. Elle peut être, dans certains cas, génétiquement programmée. Dans d’autres cas, la croissance de la mandibule a pu être causée par une obstruction mécanique intra-utérine. A cause de cette micromandibulie, la langue est maintenue, durant la période où elle devrait au contraire s’en éloigner, dans la région du palais qui doit fusionner, empêchant cette fusion. Il en résulte une fente palatine relativement large, en forme de ”U“. La langue maintient sa position anormale dans la fente palatine durant la gestation mais aussi après la naissance. Il en résulte une obstruction des voies aériennes associée à une détresse respiratoire. Le bébé ne peut s’alimenter normalement dans ces conditions.

A cause de la communication oro-nasale due à la fente palatine, le bébé devra, après avoir tété pendant quelques secondes, s’arrêter pour respirer. Cela aura immanquablement pour conséquence de prolonger la durée de la prise de biberon ou de l’allaitement au sein. Il devra aussi s’arrêter plus fréquemment pour roter s’il avale trop d’air car sans cela, il sera rassasié plus rapidement et sa prise de poids s’en ressentira.

Les mesures que nous préconisons afin de permettre au bébé de s’alimenter normalement et dans un laps de temps raisonnable sont les suivantes:

  • confection d’une plaque palatine empêchant la langue de plonger dans la fente palatine et d’obstruer ainsi les voies   aériennes supérieures;
  • adapter la position du bébé et celle de la tétine;
  • s’arrêter souvent pour lui permettre de roter pour éliminer l’air avalé.
 

La plaque palatine trouve sa pleine justification chez les bébés présentant la Séquence Pierre Robin. Grâce à elle, le bébé peut respirer avec beaucoup plus de facilité, particulièrement en s’alimentant au sein ou au biberon. Il gaspillera beaucoup moins d’énergie dans une quête désespérée de maintenir ses voies aériennes libres tout en luttant pour ingurgiter sa ration de lait.

Rassasié, respirant avec plus de facilité, il dormira mieux et pourra profiter de son sommeil pour récupérer des forces précieuses. Durant le sommeil, le métabolisme a tendance à diminuer et la sécrétion d’hormones de croissance à augmenter. Si le bébé a le sommeil perturbé, son métabolisme ne diminue pas assez et le bébé risque de perdre du poids ou, en tous cas, à ne pas en prendre suffisamment.

La plaque palatine

La plaque palatine, que nous appelons plaque de tétée en raison de ses avantages fonctionnels est une orthèse que nous confectionnons le plus tôt possible après la naissance du bébé. De nombreux centres de soins pluridisciplinaires comme le nôtre recourent à cette méthode de soins précoces. Les indications sont principalement d’ordre fonctionnel et orthopédique. L’alimentation et la respiration du bébé sont les fonctions que la plaque permet, sinon de normaliser complètement, du moins de faciliter grandement. Le rôle orthopédique de la plaque est moins évident à première vue mais non moins important: la croissance maxillaire et palatine, intense durant les premiers mois de la vie du bébé, est favorisée grâce à cette plaque.

La première justification de la plaque palatine est de faciliter l’alimentation du bébé. Sans pouvoir assurer une fermeture complète de l’espace rétro-vélaire (entre le voile du palais et le et empêcher toute communication entre les cavités buccale et nasales, la plaque palatine permet de recouvrir la plus grande surface du palais et notamment la région de la fente palatine. Ainsi, le bébé pourra exercer avec sa langue une pression plus efficace sur le biberon (ou le sein) et boire le lait de manière plus ”normale“.

La plaque crée, temporairement, une sorte de ”palais artificiel“, en isolant les cavités buccale et nasales afin de normaliser la position et la fonction de la langue. Sans la plaque, la langue repose pratiquement toujours trop en arrière et trop haut, ”profitant“ du large espace qu’offre la fente palatine. Avec la plaque en place, la langue est obligée de prendre une position normale. La normalisation de sa position permettra très rapidement une amélioration de sa fonction, notamment durant l’alimentation.

Croissance du palais

A la naissance, la présence d’une fente s’accompagne de déformations plus ou moins importantes. C’est surtout le cas pour les fentes uni- et bilatérales. Dans une fente unilatérale droite par exemple, le ”grand segment“ est souvent orientée vers l’extérieur. Le ”petit segment“ est, quant à lui, le plus souvent comprimé vers l’intérieur. Cela est dû, entre autres, aux pressions exercées par la musculature sur ces segments, qui sont plus sensibles à ces influences musculaires du fait de l’absence de solidarité osseuse entre eux.

La plaque remplit un rôle important durant les premiers mois de la vie du bébé, permettant à la croissance du maxillaire d’exprimer tout son po- tentiel, en empêchant l’interposition de la langue dans la fente. Ce potentiel est élevé, particulièrement durant les premiers mois de la vie. On peut ainsi s’attendre à une réduction spontanée de la largeur de la fente, grâce à la croissance au niveau des bords de celle-ci.

Utilité post-chirurgicale

La plaque remplit un rôle important dans la protection des fines sutures réalisées pour la fermeture chirurgicale de la fente alvéolaire et palatine. Du fait qu’elle sera encore portée par le bébé durant la phase post-opératoire, elle continuera à remplir les rôles décrits plus haut. Mais, en plus, elle permettra de protéger les sutures chirurgicales en isolant celles-ci de toute agression extérieure (objet comme une lolette, le biberon, un doigt, etc…).

Alimentation du bébé après les opérations

La plaque palatine est utile après la première opération car elle isole la zone fraîchement opérée et les sutures encore fragiles du voile du palais: ni la langue, ni aucun autre objet ne peuvent entrer en contact avec cette zone qui peut ainsi cicatriser sans interférence. Toutefois, durant la semaine qui suit l’intervention, on recommandera d’alimenter le bébé à l’aide d’une seringue, afin d’éviter que la succion active ne contracte trop la musculature du voile du palais.

Après la résorption ou l’ablation des points de suture, une alimentation normale (au sein ou au biberon) pourra être reprise. Après la labio- et la palatoplastie (FLMP uni-ou bilatérale), effectuées à 6 mois (6 et 8 , la plaque palatine aura été adaptée et remplira le même rôle de protection des sutures qu’après la première opération.

Des précautions particulières devront être prises jusqu’au moment où les sutures auront été résorbées et où la cicatrisation sera suffisamment solide. On recommande d’alimenter le bébé à l’aide d’une seringue et/ou d’une cuillère. On doit l’empêcher de porter ses mains à la bouche en lui faisant porter des petites manchettes limitant les mouvements des coudes. Ces manchettes sont amovibles et elles sont bien tolérées par le bébé. Elles sont une sécurité pour l’enfant et pour sa mère, qui doit accepter cette contrainte parfois à contrecœur, mais qui aura moins de soucis que son bébé ne se blesse ou arrache les points de sutures. Environ quatre semaines après la palatoplastie, la plaque palatine ne sera plus nécessaire et le bébé pourra s’alimenter tout à fait normalement.

Confection de la plaque palatine

Lorsque l’indication pour une plaque palatine est posée, on la confectionnera le plus tôt possible après la naissance, afin que le nouveau-né puisse profiter de ses nombreux avantages sans délai. Il s’y habituera très rapidement: en général, quelques heures suffisent. Parfois, comme dans le cas de la Séquence Pierre Robin, cette adaptation peut prendre un peu plus de temps, mais dans l’immense majorité des cas, le bébé s’y sera adapté en moins de 48 heures.

Le nouveau-né ayant une très grande capacité d’adaptation, nous recommandons de confectionner la plaque dès que possible après la naissance. Pour les parents, cette prise en charge active précoce permet d’entrer en contact avec l’orthodontiste de l’équipe. Entre eux, leur enfant et l’orthodontiste commence une longue relation tripartite. La prise d’empreinte, la pose de la plaque et les contrôles ultérieurs permettront à cette relation de s’établir et de se développer.

Prise d’empreinte

Lors de la première visite du bébé chez l’orthodontiste, celui-ci pourra répondre aux nombreuses questions des parents sur l’avenir de leur enfant. L’information représente, à côté de la plaque palatine, un besoin prioritaire qu’il est essentiel de pouvoir satisfaire.

Le moment de la prise d’empreinte est parfois redouté par les parents. Il faut préciser qu’elle n’est absolument pas douloureuse. Tout au plus, comme pour un adulte, elle peut être perçue comme une expérience peu ”appétissante“ puisque certains réflexes nauséeux sont parfois provoqués. Le matériau d’empreinte a une prise rapide, ne provoque pas de difficultés respiratoires et, pour autant que le bébé n’ait pas reçu son biberon immédiatement avant, ne déclenche pas de vomissement. Sans titre 49Sans titre 45Sans titre 47Sans titre 48Sans titre 50On choisit tout d’abord un porte-empreinte adapté à la dimension du palais du bébé. Ce porte-empreinte est essayé en bouche. Puis, le matériau d’empreinte est malaxé et déposé sur le porte-empreinte. Le tout est introduit dans la bouche et maintenu durant 20 à 30 secondes .

L’empreinte est ensuite envoyée au laboratoire technico-dentaire où un technicien spécialisé confectionnera la plaque palatine. Cette plaque est confectionnée en résine synthétique transparente . Cette résine a une composition ”mixte“: la partie externe est en résine acrylique rigide, afin d’assurer une bonne stabilité dimensionnelle; la surface en contact avec la muqueuse du palais et des crêtes alvéolaires est en résine ”molle“, relativement élastique mais indéformable. Cette élasticité permet un confort optimal et une bonne adaptation à la croissance très rapide du maxillaire durant les premiers mois de la vie.

Pose de la plaque

La deuxième consultation du bébé chez l’orthodontiste sera la séance d’essai et de pose de la plaque palatine. Cette séance est parfois stressante pour les parents. De nombreuses questions occupent l’esprit et peuvent alimenter l’inquiétude des parents.

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L’orthodontiste est là pour leur apporter son soutien, leur donner toutes les informations nécessaires et les rassurer en démontrant avec quelle simplicité cette plaque est insérée, mise en place, enlevée, nettoyée, entretenue, etc.

Avant de l’insérer en bouche, la plaque est contrôlée en détail afin d’éliminer toute source d’irritations. Elle est ensuite placée sous le robinet d’eau chaude quelques secondes afin de la ramollir et de la porter à une température proche de celle de la bouche du bébé. La plaque, épousant parfaitement la forme du palais, ne peut pas être mise ”de travers“. Une seule position est possible. Au début, avant que le bébé ne se soit adapté à ce nouveau corps étranger, la plaque aura de la difficulté à rester en place. C’est pourquoi on recommande d’utiliser une pâte adhésive spéciale . Ce produit se trouve dans toutes les pharmacies .

Soins et entretien

L’entretien de la plaque est très facile. Il suffit de la nettoyer une fois par 24 heures, à l’aide d’une simple serviette de papier (sec) pour enlever les restes d’adhésif. Il peut rester quelques traces d’adhésif aussi sur la surface de la muqueuse palatine, ces restes pouvant, eux aussi, être enlevés simplement en ”baladant“ la serviette de papier au bout de l’index et en la passant délicatement sur le palais et les crêtes alvéolaires (parties de la bébé).

Ensuite, on peut remettre un peu d’adhésif sur la plaque et replacer celle-ci en bouche avant de donner le biberon au bébé. Il est recommandé de faire cette toilette de la plaque juste avant de donner la tétée au bébé, afin que cette séance lui soit le plus agréable possible, dans la perspective d’un bon repas… Un nettoyage par jour suffit. Le bébé s’habituera très vite à la présence permanente de cette plaque et appréciera son confort.

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La plaque palatine comporte-t-elle des risques pour le bébé?

Lors de la première insertion de la plaque chez le bébé, nous prendrons soin de démontrer la technique de manipulation, d’insertion, de nettoyage, etc. Malgré son aspect inhabituel, cette petite plaque est très facile à manipuler. Elle est parfaitement adaptée aux contours du maxillaire du bébé et on ne peut pas la placer de manière erronée (une seule position est possible).

La dimension de la plaque est telle qu’il est impossible que le bébé l’avale, si d’aventure elle se décollait. Malgré cela, il est important de surveiller la bonne position et la stabilité de la plaque, surtout au début, c’est-à-dire jusqu’à ce que le bébé soit tout à fait habitué à elle et l’ait adoptée définitivement. Si la plaque se décolle et qu’elle reste en bouche, elle peut gêner la respiration ou provoquer des réflexes vomitifs du bébé. Une certaine vigilance s’impose donc, surtout au début.

Croissance du maxillaire

Durant les premiers mois de vie du bébé, une croissance très rapide a lieu et le palais, le maxillaire, ne font pas exception. La première opération intervient à environ 3 mois. Jusque là: pas de problème. Par contre, avant la deuxième opération vers l’âge de 6 mois , une nouvelle plaque devra être fabriquée car la mâchoire aura beaucoup grandi et la plaque ne sera plus aussi bien adaptée. Une nouvelle prise d’empreinte sera donc nécessaire.

Après la fermeture complète du palais et de la lèvre, après la cicatrisation des sutures, la plaque devient enfin inutile et le bébé et ses parents pourront jouir d’une liberté bien méritée. Le moment de la suppression de cette contrainte sera fixé par le chirurgien pédiatrique.

Conclusion

La plaque palatine représente plus qu’un simple morceau de plastique et elle peut aider le bébé sur de nombreux plans, durant les premiers mois de sa vie de nourrisson. Au-delà de sa justification fonctionnelle et préventive, elle permet de développer très tôt des rapports étroits entre le nouveau-né, ses parents et les membres de l’équipe pluridisciplinaire.

Les efforts de l’équipe pluridisciplinaire se concentrent sur les besoins prioritaires et le bien- être du bébé. Ce bien-être dépend également de l’information que les membres de l’équipe peuvent apporter à ses parents et à son entourage.

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