Greffe osseuse alvéolaire

Georges Herzog, orthodontiste spéc. SSO, consultant des équipes FLMP de Lausanne (CHUV) et Genève (HUG)
Martin Broome, chirurgien maxillo-facial FMH, Chir. max.-fac. CHUV
Laurent Medinger, Dr. med. & med.-dent, chirurgien maxillo-facial FMH (CHUV) et orthodontiste spéc. (D)

Quand et pourquoi doit-on planifier une greffe osseuse alvéolaire ?

greffe3Pour déterminer l’âge idéal pour cette opération, on réalisera des contrôles radio-graphiques dès l’âge de 8 à 9 ans. L’âge auquel doit se faire la greffe peut varier d’un cas à l’autre. Cela dépend surtout du stade d’évolution dentaire, propre à chaque enfant: la plupart du temps, la greffe est réalisée vers l’âge de 10 ans.

Sur la radiographie ci-dessus (Fig.3), on peut voir une fente alvéolaire (X) résiduelle, sans os (zone plus sombre), entre l’incisive centrale et la latérale.

L’incisive latérale* est de forme anormale, conoïde. Canine** et prémolaire*** sont encore haut  placées, au-dessus des dents de lait.

Pourquoi une greffe ?

En denture mixte, vers l’âge de 9 ans: c’est le moment de planifier la greffe osseuse. Celle-ci doit se faire avant l’éruption de la canine permanente. Grâce à cet apport d’os, la canine pourra faire son éruption dans un environnement osseux normalisé. Durant son éruption, cette dent contribuera activement à l’intégration de la greffe en stimulant son organisation et son remodelage (voir Fig.7 à 12).

greffe4-1Avant l’intervention, il faudra déterminer si un traitement orthodontique préliminaire est nécessaire. S’il l’est, c’est en général à cause de la présence d’un articulé dentaire croisé: on voit (Fig.4) les dents de l’arcade supérieure (du côté de la fente) s’articuler à l’intérieur (flèches) par rapport aux dents de l’arcade inférieure.

greffe5L’articulé croisé résulte d’une croissance de l’arcade dentaire supérieure insuffisante en largeur. Ce déficit de croissance est causé par la présence de tissu cicatriciel.

Ce tissu cicatriciel constitue l’une des séquelles des premières opérations de fermeture de la fente (Fig.5, cercle noir).

Les techniques chirurgicales modernes, perfectionnées ces dernières décennies et appliquées par les chirurgiens de notre équipe se révèlent moins traumatiques que celles utilisées par le passé. Elles provoqueront moins de séquelles cicatricielles. Il est toutefois  impossible, malheureusement, d’éviter toute cicatrice résiduelle.

Ces cicatrices sont responsables de tensions sur le palais durant son développement. La croissance du palais peut en être plus ou moins affectée (ralentie), suivant l’ampleur de ces tensions cicatricielles. Un articulé croisé en est, souvent, la conséquence dentaire.

Avant de « souder », grâce à une greffe osseuse, les deux segments du maxillaire séparés par la fente alvéolaire, il faut parfois réaliser une expansion palatine à l’aide d’un appareil comme le QUADHELIX (ressort fixé sur deux bagues, Fig.6) ou une plaque palatine avec vérin, suivant les cas (images ci-dessous).

plaque expansion GOA

greffe6Grâce à la greffe, la canine permanente sera en mesure de faire son éruption spontanée sur l’arcade et elle bénéficiera d’un environnement osseux normalisé, son alignement orthodontique sera possible et, plus important encore, les perpectives  de stabilité à long terme de cette dent et de ses voisines seront sensiblement améliorées.

Les radiographies ci-dessous montrent l’évolution de la fente alvéolaire avant et après la greffe, ainsi que la progression et l’éruption de la canine permanente:

Fig.7: à l’âge de 9 ans environ, la fente alvéolaire est bien visible: il n’y a pas d’os entre l’incisive centrale et la latérale (conoïde). On est en période de denture mixte (les incisives et les premières molaires permanentes sont présentes, mais les canines et molaires de lait sont encore sur l’arcade dentaire).

Fig.8: la greffe a été réalisée et l’incisive conoïde extraite pour permettre l’éruption de la canine, pour laquelle la place aurait manqué.

Fig.9: l’os greffé s’est intégré: un an après l’intervention, on peut voir l’évolution de la canine dans un environnement osseux normalisé.

Fig.10: la canine a pratiquement émergé, la canine de lait a perdu sa racine par résorption.

Fig.11: la canine de lait a disparu, la permanente est sur l’arcade mais devra encore être alignée (voir les photographies du même patient, pages suivantes).

En résumé et en conclusion, les avantages apportés par la greffe sont les suivants:

1) La continuité de l’arcade dentaire est rétablie et sa stabilité  assurée.

2) La canine permanente peut faire son éruption dans un os normalisé. (Fig.12). Elle pourra être redressée, alignée (Fig.13) et rapprochée des dents voisines en conservant un support osseux normal (Fig.10 & 11).

3) La dépression labiale que l’on voit parfois au niveau de la fente est réduite du fait du comblement de la fente.

Le support de l’aile du nez (narine) est amélioré et l’asymétrie minimisée.

4) La canine permanente remplace avantageusement une incisive conoïde lorsque celle-ci a du être extraite. Une simple coronoplastie à l’aide de résine composite esthétique suffira à donner à la canine (de forme plutôt triangulaire) la forme d’une incisive, normalement plus « carrée ».

5) Enfin, la greffe permet souvent d’éviter une reconstruction prothétique ou, lorsque celle-ci est tout de même nécessaire, elle permet la réalisation de reconstruction sur implant, une technique désormais éprouvée et offrant de grands avantages esthétiques et fonctionnels au patient.

greffe12greffe13

S’il reste nécessaire d’adapter tout plan de traitement à chaque cas particulier, le principe de la nécessité et de l’utilité de la greffe, lui, est universellement accepté.  La grande majorité des centres et des équipes de soins à travers le monde l’a reconnu et pratique cette greffe systématiquement, de la manière qui est décrite dans cet article et dans les mêmes buts. L’expérience de milliers de cas traités ainsi a prouvé l’efficacité et les avantages de la méthode sur la santé dentaire, la qualité des traitements orthodontiques et, ce qui est essentiel: le pronostic à long terme.

…quelques  définitions:

fente alvéolaire:  malformation congénitale du maxillaire, le divisant  en 2 ou 3 segments (fente uni- ou bi-latérale).

crête iliaque: partie supérieure de l’os de la hanche, offrant une source abondante d’os spongieux, de qualité idéale pour la greffe alvéolaire

greffe osseuse: auto-transplantation d’os spongieux, prélevé dans la crête iliaque et destiné à combler la fente alvéolaire. Cette intervention est réalisée par le chirurgien maxillo-facial de l’équipe. Elle nécessite une courte hospitalisation (environ 3 jours). Depuis quelques années la technique a évolué et l’os est prélevé sur la branche montante de la mandibule, ce qui permet de réaliser cette greffe en ambulatoire et évite aux patients les suites post-opératoires douloureuses au niveau du site de prélèvement sur la hanche.

incisive conoïde: dent antérieure malformée, sous-dimensionnée, en forme de grain de riz.

expansion palatine: élargissement de l’arcade dentaire supérieure à l’aide d’un appareil orthodontique muni d’un vérin (vis d’expansion)

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