Prise en charge orthodontique

Timing du traitement orthodontique

La question n’est pas de savoir si, mais quand ? le patient présentant les séquelles d’une fente faciale devra commencer un traitement orthodontique. La durée et la complexité de celui-ci dépendront de la sévérité de la malformation initiale et d’une multitude de facteurs comme la qualité de la chirurgie primaire que ce patient aura subie, la qualité des soins prodigués par l’équipe pluri-disciplinaire et, enfin, des facteurs individuels liés à la croissance cranio-faciale.

En général, on limitera les interventions au strict minimum, dans un esprit d’efficacité maximale et afin de ne pas abuser des capacités de coopération du patient. Il n’est pas nécessaire de maintenir le patient en traitement orthodontique permanent. Par contre, il y a des périodes durant sa croissance et son développement où un appareillage sera recommandé.

Les indications pour un traitement orthodontique sont d’ordre fonctionnel et esthétique.

Un traitement orthodontique actif n’est pratiquement jamais recommandé en denture de lait. Il n’est en effet pas utile de corriger les malpositions de dents destinées à être remplacées relativement tôt. Par contre, des contrôles réguliers sont recommandés afin de suivre l’évolution de l’enfant, de surveiller l’apparition de problèmes éventuels et, enfin, d’informer ses parents et répondre à leurs questions.

La première échéance «sérieuse» concerne la décision de réaliser une greffe osseuse alvéolaire pour combler la fente de l’arcade dentaire, si l’enfant a eu une fente maxillaire. Cela ne concerne ni les fentes labiales ni les fentes palatines isolées. Le but de cette greffe est de combler la fente alvéolaire, afin de «souder» les deux ou trois parties du maxillaire, selon que la fente a été uni- ou bilatérale.

Les dents permanentes et, notamment, la canine, pourront faire une meilleure éruption lors- que le maxillaire sera «en un morceau». De plus, même si les dents sont en position anormale, il sera possible de les redresser à l’aide d’un appareil. Sans cette greffe, il n’y aura pas d’os dans la fente. Et sans os, il ne peut pas y avoir d’implantation dentaire correcte. La greffe osseuse alvéolaire permet de normaliser l’arcade dentaire et d’assurer un environnement adéquat pour le développement et la stabilité des dents de la région. Les racines de ces dents doivent être entourées par un os alvéolaire normal.

Première phase de traitement orthodontique actif

Avant cette opération, si l’arcade dentaire présente une asymétrie ou est un peu étroite, on proposera une courte période de traitement orthodontique consistant à régulariser la forme de l’arcade dentaire (en l’élargissant avec une plaque d’expansion asymétrique, avant de la consolider définitivement avec l’os greffé. Parfois, une expansion plus importante est indiquée et on aura recours à une plaque d’expansion rapide qui sera collée aux dents pour une plus grande efficacité et une meilleure stabilité.

Les incisives, même en malposition, ne seront pas alignées avant la greffe, sauf cas exceptionnel. Si cela s’avère nécessaire ou à la demande de l’enfant, une correction des malpositions des dents antérieures, dans un but purement esthétique, pourra être entreprise, mais seulement après la consolidation de la greffe.

L’os spongieux nécessaire à cette greffe peut être prélevé dans la crête iliaque (os de la hanche). A cet endroit, on dispose d’une source d’os de qualité et en quantité suffisante. Il s’agit d’une auto-greffe. Il n’y a donc jamais de rejet et la greffe, réalisée par le chirurgien maxillo-facial de l’équipe, offre un taux de réussite extrêmement élevé (largement plus de 90%), particulièrement si elle est réalisée au bon moment.

Ce moment est choisi par l’orthodontiste et le chirurgien maxillo-facial. Un bilan radiographique permet de décider du timing. Le meilleur moment se situe entre l’âge de 9 et 10 ans. Il s’agit d’une intervention relativement brève (environ une heure). L’hospitalisation est généralement de courte durée (2–3 jours). Les suites opératoires sont simples: il n’y a quasiment jamais de douleurs dans la bouche; par contre, le patient peut ressentir quelques douleurs à l’endroit du prélèvement de l’os de greffe (la hanche), douleurs qui s’estompent après une semaine ou deux.

C’est la raison pour laquelle, depuis plusieurs années, notre équipe chirurgicale maxillo-faciale a opté pour une nouvelle technique consistant à prélever l’os de greffe dans la branche montante de la mandibule (voir page consacrée à la greffe osseuse), technique permettant une intervention de plus courte durée, puisque le site de prélèvement se trouve dans la cavité orale; l’intervention, autre avantage très appréciable, peut se faire de manière ambulatoire, c’est-à-dire sans hospitalisation; et, encore plus important et appréciable pour le jeune patient, le site de prélèvement n’est pas douloureux et les suites opératoires s’en trouvent donc grandement allégées.

Après cette intervention, on se contente, en général, d’observer l’évolution jusqu’en denture permanente. Le patient aura droit à une période de repos (sur le plan orthodontique) bien méritée avant d’attaquer la dernière ligne droite, c’est- à-dire la correction et l’alignement dentaire définitif, en denture permanente.

Deuxième phase de traitement orthodontique, en denture mixte (10 à 12 ans)

Dans certains cas, on peut proposer un traitement orthodontique à l’aide d’appareillages fixes après l’intégration et la guérison complète de la greffe osseuse (on attend au moins 6 mois),
afin d’aligner les incisives et canines supérieures, dans un souci esthétique avant tout. Cette phase de traitement ne dépasse en général pas 8 à 12 mois. Les dents alignées sont ensuite stabilisées à l’aide d’une attelle (fil en acier très fin, collée sur les faces linguales des dents ou, parfois, au moyen d’une attelle amovible en résine acrylique.

Troisième phase orthodontique: la correction définitive

Elle commence rarement avant l’âge de12 ans et peut avoir une durée très variable. La difficulté de la correction dans certains cas peut entraîner un traitement relativement long.

Suivant le degré de gravité des malpositions dentaires, l’importance de la déformation de l’arcade supérieure, ainsi que la sévérité de l’anomalie des relations entre la mâchoire du haut et la mâchoire du bas, on optera pour des types d’appareils et des alternatives thérapeutiques différents.

Si les rapports entre la mâchoire du haut et la mâchoire du bas sont harmonieux et que les défauts sont avant tout la conséquence de malpositions dentaires, les appareils orthodontiques conventionnels pourront résoudre le problème. On peut alors parler d’un traitement orthodontique «normal», pratiquement similaire à un traitement chez un enfant n’ayant pas eu de fente à la naissance mais qui nécessite quand même une correction orthodontique fonctionnelle ou esthétique.

Par contre, dans certains cas, la mâchoire supérieure présente un degré de déformation plus grave. Il en résulte une relation dysharmonieuse entre les mâchoires (et donc entre les dents du haut et celles du bas). Cette dysharmonie peut s’accentuer avec la croissance. Dans ces cas plus problématiques, une approche purement orthodontique sera insuffisante et le recours à une intervention de chirurgie maxillo-faciale s’imposera.

Le chirurgien est souvent appelé à avancer le maxillaire supérieur et, parfois, à reculer la mandibule afin de permettre une réhabilitation fonctionnelle et esthétique du complexe cranio-facial dans son ensemble (et pas uniquement des dents). Ce type d’intervention ne peut en général être réalisé qu’après la fin de la croissance (environ 16 ans pour les filles, 17 à 18 ans pour les garçons).

Le traitement combiné orthodontique-chirurgical se déroule en trois phases:

  • Préparation des arcades dentaires à l’aide d’appareils orthodontiques fixes (bagues); Durée variable: 18 mois minimum
  • Correction chirurgicale
  • Finitions orthodontiques Durée: 4 à 6 mois minimum

Comme on le voit, ce traitement combiné est long et on préférera commencer le traitement orthodontique à 15–16 ans, puisque la correction chirurgicale ne peut se faire que vers la fin de la croissance du patient.

Les problèmes souvent complexes que posent les séquelles dentaires et squelettiques des fentes faciales exigent une excellente collaboration entre le patient, l’orthodontiste, le chirurgien maxillo-facial et, avant, pendant et après cette prise en charge orthodontique, avec le médecin- dentiste traitant. Ce dernier doit et devra entretenir la denture de son patient afin que les bienfaits de la réhabilitation orthodontique soient conservés et maintenus à très long terme.

Au-delà des spécificités techniques qu’il se- rait inopportun de développer ici, nous aimerions insister sur la nécessité qu’il y a de poser un diagnostic précis et d’établir un plan de traitement parfaitement coordonné avec le chirurgien, s’il doit intervenir. Ce plan de traitement doit être bien entendu individualisé car aucun cas ne ressemble à un autre.

La liste des problèmes de chaque patient doit être scrupuleusement dressée. Les possibilités et les limites des appareillages orthodontiques dicteront l’option que l’on pourra choisir pour la réhabilitation maxillo-faciale (et dentaire) de chaque patient.

Si les conditions permettent une approche orthodontique seule (sans chirurgie), alors on pourra envisager un traitement orthodontique dès l’âge de 12 ans. Si par contre l’analyse du squelette et de la croissance cranio-faciale indique qu’un décalage entre les mâchoires trop important risque de s’installer voire de s’aggraver durant la période de croissance pubertaire, alors on préférera patienter et ne pas intervenir orthodontiquement trop tôt ou trop agressivement, afin de ne pas assujettir le patient à un long traitement.

AL initial

AL initial 2

AL initial 3

AL ortho

AL final

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