Otite moyenne, audition, drains trans-tympaniques

PD Dr Anthony S. de Buys Roessingh, MD, PhD

chir. pédiatrique FMH, Cleft Palate Team CHUV Lausanne (CH)

Le développement de l’audition durant la prime enfance est essentiel pour le développement de la parole et du langage, ainsi que pour le développement cognitif. Une expression intelligible doit être acquise aussi tôt que possible afin de permettre une intégration sociale normale.

En cas de dysfonction vélopharyngée et de problèmes d’audition liées à des épisodes d’otites moyennes sécrétoires (OMS), les enfants nés avec une fente labiaux-maxillo-palatine (FLMP) ou une fente palatine (FP) pourront présenter plus souvent des difficultés d’élocution ainsi que des pertes auditives. La fréquence élevée d’OMS et la perte auditive qui y est associée peuvent affecter le développement du langage et influencer négativement l’expression verbale.

L’OMS peut causer une perte de l’audition conductive qui peut être durable ou récurrente, d’amplitude variable, et qui peut affecter les deux oreilles. Le diagnostic d’OMS peut se révéler difficile, car l’otite moyenne avec épanchement de liquide peut se présenter sans signes ni symptômes d’infection. L’épanchement peut provenir d’une dysfonction des trompes d’Eustache. La distinction entre OMS et infection n’est pas claire et sa relation avec une infection bactérienne reste controversée.

L’incidence d’épanchement dans l’oreille moyenne chez des enfants nés avec une fente palatine reste obscure, particulièrement chez les petits enfants. Il a été démontré que les enfants avec FP présentent souvent des OMS avec épanchement dans les six premiers mois de vie et même après l’âge de six mois, bien que le risque d’otite soit particulièrement présent entre quatre et six ans. La fréquence d’OMS semble être très élevée (jusqu’à 90 %), même après la fermeture chirurgicale de la fente palatine.

L’insertion chirurgicale de drains trans-tympaniques permet au liquide de s’écouler et ainsi de permettre la ventilation et la régulation de la pression à lintérieur de la cavité de l’oreille moyenne. Dans la plupart des études, on considère l’insertion de drains trans-tympaniques chez des enfants avec OMS comme le traitement de choix, même si cette chirurgie n’affecte pas toujours l’incidence des OMS.

Dans la plupart des études, le timing de l’insertion de routine ou sélective de drains trans-tympaniques n’est pas bien défini. Les indications ne sont pas bien définies non plus. Elles sont normalement basées sur l’examen clinique et la tympanométrie. L’utilisation préventive de drains trans-tympaniques pour améliorer l’audition n’est toujours pas démontrée scientifiquement. Les drains peuvent être insérées de routine au moment de la fermeture chirurgicale de la fente palatine, préventivement ou sélectivement, même avant que l’examen clinique et le tympanogramme ne soient positifs pour une OMS.

L’utilisation de drains trans-tympaniques est controversée parce que leur indication et le bon moment pour les insérer ne sont pas clairement définis. La tympanométrie a été l’outil le plus utilisé pour évaluer la présence de liquide dans l’oreille moyenne. Cette technique semble jouir d’un haut degré de sensibilité et une bonne spécificité pour détecter l’OMS. Si cette méthode est fiable chez des enfants âgés de plus d’un an, la sensibilité de cette technique chez des enfants plus jeunes n’est pas connue. On doit donc tenir compte de l’âge des patients pour tenter de diagnostiquer une OMS et par conséquent pour décider s’il y a lieu de recommander l’insertion de drains trans-tympaniques. L’examen méticuleux de l’oreille moyenne est crucial. 

De nombreuses publications ont recommandé l’insertion de drains trans-tympaniques de routine, même chez des enfants asymptomatiques, pour améliorer l’acquisition de la parole et du langage. On veut éviter les conséquences négatives qu’une perte de l’audition pourrait avoir sur l’acquisition du langage et par conséquent le développement psychosocial de l’enfant. L’insertion de drains trans-tympaniques peut se faire au moment de la fermeture chirurgicale de la fente palatine, donc au cours de la même narcose.

D’autres publications préconisent une approche plus conservatrice en pensant en compte les risques de complications comme la perte des drains, la rétraction ou la sclérose du tympan. Kay et al. ont trouvé que l’incidence de perforation de tympan était plus élevée après des insertions de drains répétées, après l’insertion de drains à un trop jeune âge et avec l’utilisation de drains de longue durée. Goudy et al. ont trouvé une incidence de 25 % de perte d’audition conductrice et une incidence de 5.9 % de cholestéatomes chez des patients porteur de fente palatine après l’insertion de drains. Pour Shapiro et al., l’incidence de perforation tympanique chez des enfants avec fente palatine et ayant reçu des drains est d’environ 64%. Selon Shaw, par contre, ces enfants présentent un meilleur développement du langage que ceux n’ayant pas bénéficié de la pose de drains.

Seulement 3 % des patients avec FLMP et 6 % des patients avec FP ont présenté des complications liées à l’insertion de drains. Mais comme seulement 21 % de nos 154 enfants avait reçu des drains avant l’âge de trois ans, nous ne pouvons pas tirer de conclusions valables quant au risque lié à l’insertion de drains chez des enfants avant l’âge de trois ans. Cependant, puisque nous avons trouvé des cicatrices sur les tympans de 14 enfants de six ans qui n’avaient pas reçu de drains (10 chez des patients FLMP et quatre chez des patients FP), nous pourrions supposer que ce haut niveau de lésions cicatricielles pourrait être réduit parla pose de drains. Notre but est maintenant de traiter plus d’enfants présentant des OMS avec des drains avant l’âge de trois ans.

Nous avons essayé de proposer une homogénéité de traitement dans nos deux groupes d’enfants, FLMP et FP: le même timing et les mêmes techniques chirurgicales pour la lèvre et le palais, le même chirurgien, le même ORL et le même suivi d’orthophonie. Cette étude montre une haute incidence de problèmes d’audition à trois ans chez des enfants avec FLMP et FP, un recours peu fréquent à la pose de drains dans notre population malgré la présence d’OMS à trois ans, un risque de perforation tympanique spontanée à six ans chez les enfants chez qui des drains n’avaient pas été posés et aucune relation statistique entre l’amélioration de phonation et l’insertion de drains entre l’âge de trois et six ans. La pose de drains après l’âge de 3 ans n’apporte apparemment pas d’amélioration significative.

Nous en concluons que la pose systématique de drains avant l’âge de 3 ans est recommandable.

Bibliography:

D.L. Kay, M. Nelson, R.M. Rosenfeld, Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae, Otolaryngol. Head and Neck Surg, 124 (2001) 374-380.

S. Goudy, D. Lott, J. Canady, R.H.J. Smith, Conductive hearing loss and otopathology in cleft palate patients, Otorhinolaryngol. Head and Neck surg 6 (2006) 946-948.

Shapiro AM, Bluestone CD.
Postgrad Med. 1995 May;97(5):73-6, 79-82. Review.

Shaw R, Richardson D, McMahon S.
J Craniomaxillofac Surg. 2003 Oct;31(5):316-20.

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